Endometriose

A endometriose afeta milhões de mulheres em todo o mundo, causando sintomas que podem impactar significativamente a qualidade de vida e a fertilidade

Você conversou ou viu ao menos dez mulheres hoje? Se sim, saiba então que pelo menos uma delas tem endometriose, pois esta é taxa de incidência da doença no Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva (SBE).

Para compreender a endometriose, é essencial entender o papel do endométrio, o tecido que reveste internamente o útero e que dá nome à condição. Durante o ciclo menstrual, os hormônios estimulam o espessamento do endométrio, preparando-o para a possível implantação de um embrião fecundado. Caso a gravidez não ocorra, esse tecido é eliminado através da menstruação.

No entanto, em mulheres com endometriose, fragmentos de tecido semelhante ao endométrio crescem fora do útero, podendo ser encontrados em locais como os ovários, trompas de Falópio, bexiga, intestinos e até na cavidade abdominal. Esses implantes endometriais fora de lugar respondem aos hormônios da mesma forma que o tecido uterino, espessando-se e descamando a cada ciclo menstrual. Entretanto, como não há uma via de eliminação adequada, ocorre um processo inflamatório crônico que pode causar dor intensa, aderências e até infertilidade

Tipos de endometriose

A endometriose é classificada de acordo com o local onde o tecido endometrial é encontrado. Os principais tipos da doença são:

Endometriose profunda

A endometriose profunda é a forma mais grave da endometriose, caracterizada pela infiltração do tecido semelhante ao endométrio a uma profundidade superior a 5 mm na parede de órgãos e tecidos. Essa condição pode causar inflamação crônica, dor intensa e comprometimento funcional dos órgãos afetados, impactando significativamente a qualidade de vida da mulher.

Por sua natureza invasiva, a endometriose profunda pode formar aderências extensas entre os órgãos, resultando em sintomas como dor pélvica severa, alterações intestinais e urinárias, dor durante a relação sexual (dispareunia) e dificuldades para engravidar.

Endometriose superficial

Como o próprio nome sugere, esse tipo de endometriose se desenvolve na superfície da cavidade pélvica, e as lesões superficiais são comumente encontradas no peritônio.

Endometriose intestinal

Acontece quando os fragmentos do tecido endometrial invadem a parede dos intestinos. É mais recorrente em regiões como o reto e o sigmoide (porção pélvica).

Endometriose no ovário

A endometriose ovariana, também chamada de endometrioma, ocorre quando o tecido semelhante ao endométrio se implanta nos ovários, resultando na formação de cistos preenchidos por um conteúdo espesso e escuro, frequentemente denominado “cisto de chocolate” devido à aparência do líquido acumulado em seu interior.

Endometriose extrapélvica

Mais raro, esse tipo de endometriose pode acometer locais distantes, como diafragma, pulmões e até mesmo cicatrizes cirúrgicas.

Causas da endometriose

A endometriose é uma condição multifatorial, cuja causa exata ainda não é totalmente compreendida. No entanto, diversas teorias tentam explicar seu desenvolvimento, considerando fatores genéticos, hormonais, imunológicos e ambientais.

Embora a presença do tecido semelhante ao endométrio fora do útero seja a característica principal da doença, os mecanismos que levam a essa migração e implantação ainda são objeto de estudo.

Embora não haja uma causa única para a endometriose, as principais hipóteses incluem:

Menstruação retrógrada

• Durante a menstruação, parte do sangue e tecido endometrial pode refluir pelas trompas de Falópio e se alojar em locais fora do útero, como os ovários e a cavidade abdominal.
• Apesar de comum em muitas mulheres, o sistema imunológico normalmente elimina essas células; entretanto, em algumas, elas se implantam e proliferam.

Fatores genéticos

• A predisposição genética desempenha um papel importante, com estudos mostrando que mulheres com histórico familiar da doença apresentam maior risco de desenvolvê-la.
• Mutações genéticas específicas podem estar associadas a um risco aumentado de progressão da endometriose.

Alterações imunológicas

• O sistema imunológico pode falhar em reconhecer e eliminar as células endometriais fora do útero, permitindo sua sobrevivência e crescimento anormal em outros tecidos.
• A inflamação crônica e a produção de substâncias pró-inflamatórias contribuem para a progressão da doença.

Metaplasia celômica:

• Sugere que células que revestem a cavidade abdominal podem sofrer transformação em células semelhantes ao endométrio devido a estímulos hormonais e inflamatórios.

Disseminação linfática e vascular:

• Fragmentos do tecido endometrial podem entrar na corrente sanguínea ou no sistema linfático e se espalhar para outras áreas, como o diafragma, pulmões e até o sistema nervoso.

Fatores hormonais:

• O estrogênio desempenha um papel fundamental no crescimento das lesões de endometriose, estimulando a proliferação do tecido ectópico.

Fatores de Risco da Endometriose

Alguns fatores podem aumentar a probabilidade de desenvolver endometriose, incluindo:

• Histórico familiar: Mulheres com parentes de primeiro (mãe) ou segundo grau (irmã) diagnosticadas com endometriose têm um risco maior de desenvolver a condição;
• Ciclos menstruais curtos e fluxo intenso: Menstruações frequentes e abundantes podem aumentar a exposição ao tecido endometrial e facilitar sua disseminação;
• Idade reprodutiva: A endometriose é mais frequentemente diagnosticada em mulheres entre 25 e 40 anos, mas pode começar a se manifestar já na adolescência;
• Nuliparidade: Mulheres que nunca engravidaram parecem ter um risco aumentado, possivelmente devido à ausência de períodos prolongados sem menstruação, como ocorre durante a gravidez;
• Fatores hormonais: Excesso de estrogênio ou desequilíbrios hormonais podem favorecer o crescimento do tecido endometrial fora do útero;
• Anormalidades uterinas congênitas: Condições como útero bicorno ou septado podem dificultar o fluxo menstrual normal, aumentando o risco de menstruação retrógrada;
• Estilo de vida e fatores ambientais: Exposição a toxinas ambientais, como dioxinas e poluentes, pode estar associada ao desenvolvimento da endometriose, pois afetam o equilíbrio hormonal e o sistema imunológico;
• Baixo índice de massa corporal (IMC): Alguns estudos sugerem que mulheres com IMC mais baixo podem ter maior predisposição à endometriose.

A endometriose apresenta sintomas?

Sim, mas os sinais e a intensidade podem mudar conforme o tipo de endometriose. Para fins educacionais, listamos abaixo alguns dos sintomas da condição.

• Cólicas menstruais muito fortes;
• Incômodo durante ou após as relações sexuais (dispareunia);
• Fadiga;
• Dor pélvica ou abdominal crônica;
• Nódulos palpáveis na região pélvica;
• Alterações intestinais (constipação ou sangue nas fezes);
• Alterações urinárias (dor ao urinar);
• Sangramento menstrual intenso (dismenorreia);
• Infertilidade.

Como o diagnóstico da endometriose é realizado?

O diagnóstico precoce da endometriose é essencial para minimizar os impactos da doença na qualidade de vida e na fertilidade da mulher. Reconhecer os principais sintomas é o primeiro passo para a identificação da condição.

No entanto, o relato da paciente, embora fundamental, deve ser complementado por exames clínicos e de imagem para determinar o tipo e a extensão da doença. O processo diagnóstico envolve as seguintes etapas:

Avaliação clínica detalhada

A consulta médica é o primeiro passo para suspeitar da endometriose. Durante a avaliação, o ginecologista pode realizar:

• Exame pélvico e vaginal: utilizado para identificar possíveis nódulos ou áreas de dor associadas à endometriose profunda e endometriomas. Embora a precisão seja limitada, essa avaliação pode indicar a necessidade de exames adicionais.

Exames de imagem

Exames de imagem são ferramentas essenciais para detectar a presença de lesões endometrióticas, sendo os mais utilizados:

• Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal: exame de primeira linha para a identificação de endometriomas (cistos ovarianos de endometriose) e possíveis lesões profundas nos ligamentos pélvicos, intestino e bexiga. Apesar de sua alta sensibilidade para certos tipos de lesões, a ultrassonografia não é capaz de detectar pequenas lesões peritoneais superficiais.
• Ressonância magnética (RM): indicada para uma avaliação mais detalhada da pelve, permitindo mapear a extensão da doença e planejar abordagens terapêuticas em casos mais complexos.

É importante destacar que um resultado negativo nos exames de imagem não exclui a endometriose, principalmente em casos de doença peritoneal superficial.

Laparoscopia diagnóstica

Considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose, a laparoscopia é um procedimento minimamente invasivo que permite a visualização direta das lesões, aderências e outros sinais característicos da doença. Durante o procedimento, pode ser realizada a biópsia para confirmação histológica, garantindo maior precisão diagnóstica.

A laparoscopia é indicada nos seguintes casos:

• Quando os exames de imagem são inconclusivos e os sintomas persistem;
• Em pacientes que não respondem ao tratamento empírico com medicamentos hormonais;
• Para avaliação da fertilidade ou manejo de dor refratária.

4. Exclusão de outros métodos diagnósticos

Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar o uso de testes laboratoriais, como biomarcadores no sangue ou fluídos uterinos, para diagnosticar a endometriose. O diagnóstico deve se basear em uma abordagem clínica e de imagem, com o suporte da laparoscopia em casos necessários.

5. Monitoramento e acompanhamento contínuo

Pacientes com endometriose confirmada, especialmente em casos de endometriose profunda ou ovariana, devem ser acompanhadas regularmente para monitorar a progressão da doença e adaptar o tratamento conforme a necessidade.

A frequência e o tipo de acompanhamento devem ser personalizados com base na gravidade dos sintomas e nos tratamentos anteriores.

Tratamentos disponíveis para a endometriose

O tratamento da endometriose deve ser individualizado e considera a gravidade dos sintomas, o impacto na qualidade de vida e o desejo reprodutivo da paciente.

As abordagens terapêuticas podem ser divididas em tratamento clínico e tratamento cirúrgico, sendo essencial uma tomada de decisão compartilhada entre médica e paciente, levando em conta eficácia, efeitos colaterais, custos e disponibilidade dos tratamentos.

Tratamento clínico

O tratamento medicamentoso da endometriose tem como principal objetivo o controle da dor associada à doença e a supressão da progressão das lesões. As opções incluem:

Analgésicos

• Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno e naproxeno, podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com outros tratamentos para o alívio da dor associada à endometriose.

Tratamento hormonal

• Os hormônios são recomendados como uma das principais opções para reduzir a dor e controlar o crescimento das lesões endometrióticas. As opções incluem:

Contraceptivos hormonais combinados (CHC):

• Podem ser administrados via oral, anel vaginal ou adesivo transdérmico;
• São eficazes para reduzir sintomas como dismenorreia, dispareunia e dor não menstrual;
• O uso contínuo dos CHCs é recomendado para minimizar a progressão da doença e reduzir os sintomas cíclicos.

Progestágenos (contraceptivos à base de progestágenos):

• Incluem opções como pílulas de progestágeno isolado, implantes subcutâneos (etonogestrel) e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU hormonal);
• São indicados para reduzir a dor associada à endometriose e apresentam menor perfil de efeitos colaterais em comparação aos análogos de GnRH.

Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH):

• São considerados uma segunda linha de tratamento, indicados a pacientes que não obtiveram sucesso com anticoncepcionais ou progestágenos;
• Promovem um estado de menopausa temporária, reduzindo os níveis de estrogênio e controlando o crescimento das lesões;
• Devido aos efeitos colaterais, como perda óssea e sintomas de deficiência estrogênica, recomenda-se a terapia hormonal de “add-back” para mitigar esses efeitos.

Inibidores de aromatase:

• Indicados para pacientes com dor refratária a outros tratamentos clínicos ou cirúrgicos;
• Devem ser usados em combinação com outros hormônios para evitar efeitos adversos, como osteoporose e sintomas vasomotores.

Tratamento empírico:

• Em casos de suspeita de endometriose, o tratamento hormonal pode ser iniciado antes da confirmação diagnóstica para alívio dos sintomas, sempre discutindo os prós e contras com a paciente.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é indicada para mulheres que não respondem ao tratamento clínico ou apresentam sintomas severos que afetam significativamente a qualidade de vida. Os principais procedimentos cirúrgicos incluem:

Laparoscopia para ressecção de lesões:

• Considerada o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento da endometriose;
• A remoção das lesões pode aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida;
• A excisão das lesões é preferida em relação à ablação, pois reduz a recorrência dos sintomas.

Cistectomia para endometriomas:

• Nos casos de endometriomas ovarianos, a cistectomia (remoção do cisto completo) é recomendada em vez de drenagem e coagulação, pois reduz a taxa de recorrência e melhora a dor associada;
• Técnicas como vaporização com CO2 a laser também podem ser consideradas.

Cirurgia para endometriose profunda:

• A remoção de lesões infiltrativas em órgãos como intestino, bexiga e ureteres deve ser realizada em centros especializados, devido à complexidade do procedimento e ao risco de complicações;
• A histerectomia com remoção de todas as lesões visíveis pode ser uma opção para mulheres que não desejam mais engravidar e não responderam a outros tratamentos, mas a paciente deve ser informada de que a cirurgia não garante a cura completa da dor.

Cuidados pós-cirúrgicos

Terapias hormonais podem ser recomendadas após a cirurgia para reduzir a recorrência dos sintomas e retardar a progressão da doença, caso a paciente não deseje uma gravidez imediata.

Tomada de decisão personalizada

A escolha entre tratamento clínico e cirúrgico deve ser feita de forma compartilhada, levando em consideração os seguintes fatores:

• Preferências individuais da paciente;
• Gravidade dos sintomas;
• Impacto na fertilidade;
• Efeitos colaterais das opções terapêuticas;
• Disponibilidade e custo dos tratamentos.

Além das opções médicas e cirúrgicas, é importante considerar estratégias complementares para o controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida, como fisioterapia pélvica, suporte psicológico e mudanças no estilo de vida.

Quem tem endometriose pode engravidar?

Sim, a gravidez é possível para mulheres com endometriose, embora a condição possa representar desafios para a fertilidade. Estima-se que a endometriose atinja 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva, e aproximadamente 37% das mulheres com a condição apresentam dificuldades para engravidar, tornando o diagnóstico e o manejo precoce fundamentais para preservar o potencial reprodutivo.

O impacto no potencial reprodutivo está relacionado à extensão do quadro e à resposta biológica ao tratamento. Várias celebridades já passaram por isso e tiveram filhos, como as atrizes Tatá Werneck, Adriana Esteves e Whoopi Goldberg.

Como tratar a infertilidade causada pela endometriose?

A escolha do tratamento depende de diversos fatores, como a idade da paciente, a reserva ovariana e o tempo de infertilidade. As principais opções incluem:

Tratamento cirúrgico

• A laparoscopia pode ser uma opção para melhorar as taxas de gravidez em mulheres com endometriose em estágios iniciais (I/II), pois permite a remoção de lesões e aderências, melhorando a anatomia pélvica.
• Em casos de endometriomas ovarianos, a cirurgia deve ser avaliada com cautela para evitar danos à reserva ovariana, e deve ser realizada apenas se houver sintomas significativos ou comprometimento da fertilidade.
• Pacientes com endometriose profunda podem se beneficiar da cirurgia para melhora da dor e possível melhora da fertilidade, embora a evidência científica sobre o impacto na taxa de gravidez ainda seja limitada.

Tratamento hormonal

• O tratamento hormonal não é indicado para melhorar a fertilidade, pois suprime a ovulação. No entanto, pode ser recomendado após a cirurgia para controle da dor e prevenção da progressão da doença em pacientes que não desejam engravidar imediatamente.

Reprodução assistida

• Inseminação intrauterina (IIU): Pode ser indicada para mulheres com endometriose leve a moderada, especialmente nos casos sem outras causas de infertilidade associadas.
• Fertilização in vitro (FIV): É a opção mais eficaz para mulheres com endometriose avançada, baixa reserva ovariana ou falha de outros tratamentos.
• A cirurgia prévia à FIV não é recomendada rotineiramente para melhorar as taxas de sucesso, a menos que a presença de endometriomas dificulte a coleta dos óvulos ou cause sintomas significativos.

Preservação da fertilidade

• Mulheres diagnosticadas com endometriose, especialmente aquelas com endometriomas ou indicação de cirurgia ovariana, devem ser informadas sobre a possibilidade de congelamento de óvulos ou tecido ovariano, visando a preservação da fertilidade futura.

Congelamento de tecido ovariano (CTO)

O congelamento de tecido ovariano é uma opção inovadora e viável para preservar a fertilidade em mulheres com endometriomas extensos ou que necessitam de ooforectomia. Durante a cirurgia de remoção dos cistos, fragmentos saudáveis do tecido ovariano podem ser extraídos e armazenados para uso futuro. Estudos indicam que esse tecido, quando reimplantado, pode restaurar a função ovariana e possibilitar gravidez espontânea.

A coleta do tecido ovariano deve ser realizada com técnicas cuidadosas para preservar a maior quantidade possível de folículos primordiais, especialmente em pacientes jovens.

Como o congelamento de tecido ovariano funciona?

O congelamento de tecido ovariano é uma estratégia essencial para mulheres diagnosticadas com endometriose, especialmente aquelas que enfrentam:

• Endometriomas de grandes dimensões que exigem cirurgia;
• Cirurgias repetidas que podem impactar a função ovariana;
• Planejamento reprodutivo futuro com risco de insuficiência ovariana prematura.

Onde realizar o congelamento do tecido ovariano?

Para garantir um tratamento seguro e eficaz, é essencial buscar uma clínica especializada em reprodução humana, como a ProFaM, que oferece acompanhamento médico de alta qualidade. Contamos com uma equipe multidisciplinar experiente e tecnologia de ponta, proporcionando um suporte completo às pacientes que desejam preservar sua fertilidade, mesmo diante de condições como a endometriose.

A endometriose, se não controlada, pode comprometer significativamente a qualidade de vida da mulher e sua capacidade reprodutiva. Por isso, a realização de consultas ginecológicas regulares é fundamental para um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz.

Na ProFaM, você recebe um atendimento personalizado e especializado, com foco em cuidar do seu presente e garantir suas possibilidades futuras. Agende sua consulta e conheça nossas soluções para preservação da fertilidade.

Fontes:

Ministério da Saúde

Associação Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA)

Sociedade Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva (SBE)